سزارین
 

آناتومی جدار قدامی شكم

¨اتصالات فوقانی دیواره شکم: حاشیه دنده های 7، 8، 9، 10 و گزیفوئید
¨حدود طرفی جدار شكم: ایلیاک کرست
¨قسمتهای تحتانی: لیگامان اینگوینال، كرست پوبیس و سمفیز پوبیس





عضلات و فاشیا

عملكرد عضلات شکم:
 
¨با افزایش فشار داخل شکمی به تنفس، دفع ادرار، دفع مدفوع، سرفه و زایمان کمک می کنند.
¨همچنین همراه با عضلات پشت، در خم و راست کردن و چرخش تنه و لگن نقش دارند.
 

عضلات جدار قدامی شكم 2 دسته هستند:

*گروه اول (Flat muscles): مایل خارجی، مایل داخلی و عرضی

رشته های این عضلات بطور مایل و یا عرضی قرار دارند.

*گروه دوم (عمودی): عضلات رکتوس و پیرامیدالیس که رشته های عمودی دارند. کار عضله رکتوس حفظ وضعیت فیزیکی و حرکت جدار شکم است. عضلات پیرامیدالیس از كرست پوبیس تا قسمت تحتانی لینا آلبا ادامه دارند.
 
¨حفظ یکپارچگی و استحکام جداره قدامی شكم به عضلات گروه 2 بستگی ندارد.
 
عضلات
 




برشهای عرضی شكم

برش فان اشتیل:
¨یک برش عرضی با کمی انحنا به سمت بالا است
¨ممکن است در هر سطحی زده شود. (معمولا2-3 cm بالای سمفیز پوبیس زده میشود)
¨15-10 سانتیمتر طول دارد.
¨پوست، چربی و فاسیا سطحی رکتوس بصورت عرضی برش داده می شوند.
¨سپس فاسیای قدامی رکتوس از بالا و پایین توسط انگشتان دو دست در جهت مخالف کشیده و از عضلات زیر آزاد می شوند.
¨عضلات رکتوس در خط وسط از هم جدا شده، و بعد پریتوان بطور عمودی باز می شود
 
برش فان اشتیل

برش فان اشتیل

برش فان اشتیل
 




انسزیون میدلاین

تمام انسزیون ها عمودی است.خط میدلاین خونگیری کمتر دارد و دکوله فاسیا از عظله انجام نمی شود بنابراین سریعتر انجام می شود.
 
انسزیون میدلاین
 




سزارین

¨تعریف:
بدنیا آوردن جنین از طریق انسزیون شكم (لاپاراتومی) و رحم (هیستروتومی)




 

¨سزارین قبلی
¨نمایش بریچ
¨دیستوشی (عدم پیشرفت زایمان)
¨دیسترس جنینی





انسزیونهای رحم

¨انسزیون Kerr: انسزیون عرضی در سگمان تحتانی (شایعتر)
¨انسزیون كلاسیك: انسزیون عمودی روی جسم رحم (بالای سگمان تحتانی)
¨انسزیون Kronig: انسزیون عمودی روی سگمان تحتانی





مراحل سزارین

¨اگر مایع آمنیون آلوده یا مكونیال باشد در شیارهای جانبی پریتوان یك pack مرطوب قرار می دهیم.




انسزیون Kerr
باز كردن پریتوان وزیكویوترین

¨پریتوان احشایی رحم در محل اتصال به مثانه (وزیكویوترین) در خط وسط با فورسپس گرفته شده و بطور عرضی با قیچی برش داده می شود.
 

انسزیونKerr

انسزیون kerr

 
 
¨سپس مثانه با انگشت از رحم جدا می شود. (حداكثر 5 سانتیمتر)

پایین دادن مثانه

 
¨برش رحم 1 سانتیمتر زیر حاشیه فوقانی پریتوان بصورت عرضی داده می شود.
¨برش رحم با اسكالپل به اندازه 2-1 سانتیمتر در خط وسط داده شده (توجه به عدم آسیب جنین)
¨سپس با قیچی یا انگشت extend می شود.
 

 




باز كردن رحم

 
باز كردن رحم
 




خروج جنین (خروج سر)

 
خروج سر جنین
 




خروج جنین (شانه قدامی)

*قطر سر نوزاد ترم 10 cm است.

 
خروج شانه قدامی جنین
 




خروج جنین (شانه خلفی)

 
خروج شانه خلفی جنین
 




خروج جفت

بعد از خروج جفت بلافاصله باید شان دوم پهن شود تا مانع انتقال عفونت از طریق شان های خیس به بیمار شود.
 
خروج جفت
 




ترمیم انسزیون Kerr

¨رحم در دو لایه با نخ كرومیك یا ویكریل صفر یا یك
¨لایه اول ممتد با locking
¨لایه دوم ممتد بدون locking
 
ترمیم انسزیون Kerr
 




روشهای بستن جدار شکم در انسزیون midline

1- Layered closure:
¨پریتوان با نخ قابل جذب 2-0 بصورت ممتد بدون لاک بسته می شود (پریتوئن احشایی با 2 هموستات بالا گرفته میشود وپریتوئن جداری با 4 هموستات گرفته میشود یک هموستات در ابتدا و یکی در انتها و2 هموستات در وسط پریتوئن زده میشود و بالا گرفته میشود)
¨فاسیا در دو لایه جداگانه (فاسیای خلفی و فاسیای قدامی) با نخ دیرجذب صفر بصورت منقطع یا 8 دوخته می شود.
 

Layered closure

 
2- Smead-Jones یا mass closure:
¨در بیماران highrisk بکار می رود (افراد چاق و دیابتی)
¨بصورت far-far , near-near دوخته می شود.
¨ توسط نایلون یا پلی پروپیلن 1
¨بصورت ممتد یا منقطع
¨ابتدا سوچور far-far با فاصله 1/5-2cm از لبه فاسیا به شکلی زده می شود که هر دو لایه فاسیا و پریتوان را در بر گیرد، سپس در سوچور near-near تنها لبه قدامی فاسیا گرفته می شود.
 
Smead-Jones یا mass closure
 




روش بستن فاسیا در انسزیون فان اشتیل:

¨بصورت ممتد و با نخ PDS یا Maxon صفر یا یک (یا غیرقابل جذب)
¨با فاصله 1/5 سانتیمتر از یکدیگر و 1/5 سانتیمتر از لبه فاسیا
¨نکته: اگر فاسیا به خارج از لبه عضله رکتوس راه پیدا کرده است در این قسمت تنها لایه قدامی فاسیا گرفته می شود تا از ایجاد درگیری اعصاب ایلیوـ هیپوگاستریک جلوگیری شود.